结核杆菌属分枝杆菌,染色抗酸性。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌。结核杆菌对外界的抵抗力较强,但经65℃ 30分钟或干热100℃ 20分钟即可被灭活。 1.结核病在人群中的传播 (1)传染源:结核病的传染源主要是继发性肺结核(慢性纤维空洞性肺结核)的患者。 (2)传播途径:飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 (3)易感人群:免疫力低下者,都是结核病的易感人群。 2.结核病的基本病理变化 基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 1.症状 常见有全身结核中毒症状,如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等,育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血。 若合并支气管结核,表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血,但多为少量咯血,少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛,出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿样表现,称为结核性风湿症。 2.体征 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,可有肺实变体征:触诊语音震颤增强,叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸者或细湿啰音。 当有较大范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。 有结核性风湿症者,可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。 1.胸部X线检查 (1)原发型肺结核:胸部X线片呈现哑铃形阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。 (2)血行播散型肺结核:胸部X线片和CT检查开始为肺纹理重,可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节 (直径2mm左右)阴影,亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部X线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。 (3)继发型肺结核:胸部X线表现特点呈多态性,好发于上叶尖后段和下叶背段。 ①浸润性肺结核,多发生在肺尖和锁骨下。常表现为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变。浸润渗出性结核病变多为小片状或斑点状阴影,可融合形成空洞,渗出性病变易吸收。 ②空洞性肺结核,其空洞形态不一,可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞,外周有浸润病灶。 ③结核球,病灶直径在 2~4cm之间,多小于3cm,内有钙化灶或液化坏死形成空洞,伴有卫星灶。 ④干酪性肺炎:病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞。 ⑤慢性纤维空洞性肺结核:病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,纵隔向患侧移位,胸膜粘连和代偿性肺气肿。 (4)结核性胸膜炎:少量游离性胸腔积液,仅见肋膈角变钝。积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。CT检查还可显示肺内结核病变影。 2. 痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。 3. 结核菌素试验 小儿受结核感染4~8周后作结核菌素试验即成阳性反应。属于迟发型变态反应。结核菌素为纯蛋白衍化物(PPD)。 a.试验方法:一般用0.1ml(每0.1ml内含结核菌素5单位),在左前臂掌侧中、下1/3交界处皮内注射,使之形成直径6~10mm的皮丘,48~72小时观察反应结果。应测硬结直径,以局部硬结的毫米数表示,先测横径,后测纵径,取两者的平均值来判断反应强度。 标准如下:硬结直径<5mm为“-”,5~9mm为“+”10~20mm为“++”;20mm以上为“+++“;除硬结外,还可见水疱和局部坏死者为“++++”。 1.化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。 2.常用抗结核药物的主要不良反应 药名 缩写 制菌作用机制 主要不良反应 异烟肼 H 细胞内外杀菌剂 周围神经炎 利福平 R 细胞内外杀菌剂 肝功损害 链霉素 S 细胞外杀菌剂 听力障碍、眩晕、肾功能损害 吡嗪酰胺 Z 细胞内杀菌剂 肠胃道不适、肝功损害、高尿酸血症、关节痛 乙胺丁醇 E 抑菌剂 视神经炎 对氨基水杨酸钠 P 中间代谢 胃肠道不适,过敏反应、肝功损害 3.咯血治疗 ①少量咯血:每天<100ml。患侧卧位卧床休息为主,消除紧张情绪。年老体弱、肺功能不全者,慎用强效镇咳药。 ②中等量咯血:每天100~500ml。 ③大量咯血:每天>500ml或一次>300ml。大咯血时可用垂体后叶素静脉缓慢推注(15~20分钟)或静滴。垂体后叶素忌用于高血压、冠心病患者及孕妇。 ④咯血患者取去枕仰卧位,头偏向一侧;咯血伴窒息取头低足高位。 4.胸腔穿刺 结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状,防止胸膜肥厚影响肺功能,一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快,引起循环障碍;抽液过快,可发生肺水肿。 抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液,让病人平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,并密切观察血压变化,预防休克发生。 5. 其他 ①糖皮质激素在结核病的应用:仅用于结核中毒症状严重者。 ②外科手术治疗:主要适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。 ③预防性化学治疗:常用异烟肼,主要应用于对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童。 1.做好隔离,预防传染。 ①有条件者,病人应单居一室,进行呼吸道隔离,室内保持通风,每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。密切接触者应及早去医院进行有关检查。 ②嘱病人在咳嗽或打喷嚏时,用双层纸巾遮住口鼻,防飞沫传染。不要随地吐痰,将痰吐在纸上用火焚烧。或痰液须经灭菌处理,如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。 ③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒,同桌共餐时使用公筷,以预防传染。 ④被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。 ⑤病人外出时戴口罩。 2.饮食护理 肺结核是一种慢性消耗性疾病,饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质,多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。以增强抵抗力,促进病灶愈合。 3.咯血护理 (1)小量咯血采取患侧卧位。大咯血病人平卧位或患侧卧位,绝对卧床休息,大咯血伴窒息采取头低足高位。 (2)大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大便通畅。 (3)做好窒息的预防及抢救配合 ①应向病人说明咯血时不要屏气,应尽量将血轻轻咯出,否则易诱发喉头痉挛,出血引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞、窒息。 ②准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。一旦出现窒息,立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利血块排出;或迅速用机械吸引,以清除呼吸道内积血,必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。 一、流行病学
二、临床表现
三、辅助检查
四、治疗原则
五、护理措施
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